| moderatore |
Benvenuti a una nuova chat di Diabete.it. E' con noi, da Torino, il dottor Andrea Pizzini che ci parlerà di co-gestione del paziente anziano |
| ANDREA PIZZINI |
Buona sera e grazie per l'invito. Penso che si debba parlare del "Progetto di gestione integrata del paziente con diabete di tipo 2" |
| ninocampanella |
Se ho ben capito l'argomento della serata sarebbe il progetto diabete, ossia la gestione del diabete da parte dei medici di base |
| ANDREA PIZZINI |
No, per gestione integrata si intende l'integrazione dei servizi per curare meglio i pazienti con diabete. E' auspicabile che anche i diabetici insulinodipendenti (o meglio insulinotrattati) ne facciano parte: in futuro penso che sarà estaso anche ai diabetici di tipo 1 |
| ninocampanella |
Cosa si intende per gestione integrata? |
| ANDREA PIZZINI |
Per Gestione Integrata si intende la partecipazione congiunta dello Specialista e del Medico di Medicina Generale in un programma stabilito d’assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio d’informazioni, che va oltre la normale routine, avviene da entrambe le parti con il consenso informato del paziente. La gestione integrata del paziente diabetico prevede l’apporto di un ampio numero di figure assistenziali che, oltre agli specialisti dei Servizi di Diabetologia e ai MMG, comprende gli altri Specialisti (medici ed infermieri) di volta in volta coinvolti nel processo di cura e gli operatori dei Distretti, ed è quindi strategico il lavoro interdisciplinare in team. |
| ninocampanella |
Un'utopia, insomma… |
| moderatore |
Ci può raccontare meglio la sua esperienza diretta, dottore? |
| ANDREA PIZZINI |
E' alcuni anni che mi occupo di implementare la gestione integrata a livello italiano, in altri paesi industrializzati è già una realtà |
| ninocampanella |
Ma se in italia per una visita specialistica i diabetici devono aspettere mesi, come può essere realizzabile un progetto utopistico del genere? |
| ANDREA PIZZINI |
Non serve altro personale per la gestione integrata, è necessario solo stabilire i percorsi e le competenze che ciascun attore coinvolto (medico di famiglia, diabetologo, paziente) deve rispettare |
| ninocampanella |
Ma non tutti i diabetici hanno le stesse esigenze. I Team non esistono |
| ANDREA PIZZINI |
L''integrazione serve anche in parte per risolvere questi problemi: i pazienti ben compensati sono seguiti dal Medico di famiglia e si recano dal diabetologo:
- con le scadenze concordate con il MMG, (in media una volta l’anno per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze)
- con maggiore frequenza (pur sempre in stretta collaborazione con il MMG) per i pazienti che presentano complicanze o un controllo metabolico cattivo o instabile
- in qualsiasi momento si presentino nuovi problemi. |
| ninocampanella |
Ma è assurdo fare visite specialistiche solo quando se ne presenta la necessità, quando il male è già in atto |
| ANDREA PIZZINI |
Per ogni diabetico si deve concordare il piano di cura condiviso e personalizzato: non a caso si parla oggi di anziani in particolar modo, perchè essendo i più fragili sono quelli che più si possono giovare dell'integrazione tra i professionisti |
| ninocampanella |
La prevenzione non è accettata. Ho 71 anni e se non mi faccio parte attiva io… |
| ANDREA PIZZINI |
La prevenzione sta nel far diagnosi precoce di diabete nella popolazione e nel prevenire le complicanze in chi è già affetto dalla malattia: con la gestione integrata questo si è dimostrato più semplice ed efficace |
| ninocampanella |
Non sarebbe più giusto fare visite specialistiche periodiche invece di aspettare l'insorgere delle complicanze? |
| ANDREA PIZZINI |
C'è il momento in cui suonano i legni e quello in cui si sentono solo gli archi. Naturalmente la musica deve essere la stessa. Non è una delega. Il Centro continua a seguire il paziente, sia nella routine sia quando si presenta una situazione anomala. |
| ninocampanella |
E dove sono questi centri? Solo nelle grandi città? Si fa un gran parlare del diabete in continua ascesa, ma i centri antidiabetici sono mosche bianche |
| ANDREA PIZZINI |
L'assistenza diabetologica è già un'isola felice rispetto ad altre aree specialistiche; per quello che riguarda i Medici di Famiglia siamo un pò come i Carabinieri: ogni più piccolo paesino ci vede presenti: integrando le forze si può migliorare le cose. In Piemonte la gestione integrata è già una realta da un'anno, e, malgrado le difficoltà iniziali, oggi tutti (medici e pazienti) sono complesivamente soddisfatti |
| ninocampanella |
Però, prima di impegnarsi, dovrebbero farsi un esame di coscienza e dedicarsi con volontà, non per guadagnare di più |
| ANDREA PIZZINI |
Il Medico di famiglia guadagna secondo quota capitaria, il diabetologo ha uno stipendio... nessuno guadagna di più |
| ninocampanella |
Allora perchè il progetto diabete è osteggiato dalla Asl? |
| ANDREA PIZZINI |
Non mi risulta che le ASL osteggino il progetto! Io sono nella commissione diabetologica della mia ASL e i resposabili sono molto collaborativi |
| moderatore |
Lei ha visibilità su come vanno le cose in altre regioni? |
| ANDREA PIZZINI |
In altre regioni vi sono aree dove le cose vanno molto bene: putroppo però si tratta solo di aree virtuose. A livello Nazionale, l'Istituto Superiore di Sanità ha creato il Progetto Igea per implementare la Gestione integrata in tutte le regioni |
| fernando |
Esistono direttive legislative al riguardo e se si, come mai vengono disattese in alcune regioni/aree? E le stesse sono imposte solo in ambito Nazionale o Europeo? |
| ANDREA PIZZINI |
La Gestione integrata è una realtà in molti paesi europei. In Italia dal 2005 il Progetto IGEA tenta di diffondere il modello ma spetta alle Regioni il compito di deliberare in materia. Il piemonte lo ha fatto (primo fra tutti). |
| fernando |
Le Associazioni Locali (come la FAND) possono essere integrate nel progetto per facilitare la comunicazione tra pazienti e strutture preposte? |
| ANDREA PIZZINI |
Le associazioni sono coinvolte e io ritengo che siano importantissime. Mi è stato chiesto di presentare il progetto Piemonte di gestione Integrata all'ultimo direttivo nazionale FAND di Milano ed ho accetato con estremo piacere l'invito |
| ninocampanella |
Ma lo scopo principale è il risparmio e convincere i pazienti a non usufruire dei centri antidiabetici convenzionati che fanno più accertamenti e controllo |
| ANDREA PIZZINI |
I dati di studi sul modello della gestione integrata non indicano un risparmio come principale motivo del suo succsso, ma indicano un miglioramnto del compenso glicemico, una maggior garanzia che tutti i pazienti di quella zona eseguano gli accertamenti previsti |
| ninocampanella |
Sarà, io ho avuto un'impressione differente |
| ANDREA PIZZINI |
Per alcuni l'impressione è stata quella all'inizio |
| moderatore |
I medici di famiglia coinvolti devono ricevere una particolare formazione? |
| ANDREA PIZZINI |
No è indispensabile, anche se è auspicabile che Diabetologi e Medici di famiglia abbiano dei momenti di formazione congiunta per avere obiettivi comuni |
| moderatore |
Ma lo specialista non è geloso delle sue prerogative? |
| ANDREA PIZZINI |
Il concetto è che il Diabetologo non deve fare il medico di famiglia dei pazienti diabetici, ma lo specialista |
| ninocampanella |
Lo specialista fa la terapia e il medico le ricette |
| ANDREA PIZZINI |
Non devi avere un buon rapporto con il Tuo medico di famigia! |
| ninocampanella |
No, no comment |
| ANDREA PIZZINI |
Mi spiace, visto che il ruolo del medico di famiglia è fondamentale: il SSN si fonda su di Lui |
| nina |
Come si fa a far diagnosi precoce di diabete se quando si scopre è gia troppo tardi, dottore? |
| ANDREA PIZZINI |
In genere putroppo per la diagnosi si. Si parla di molti esami utili per la prevenzione. La glicemia è uno di questi: i dati di letteratura dicono che a partire dai 45 anni tutti dovremmo fare una glicemia ogni 3 anni: così si scoprirebbero più precocemente le persone con Diabete |
| nina |
Io facevo il controllo della glicemia ma il medico di base con 140 non mi ha mai detto che avevo il diabete o che ne ero predisposta e a 51 anni sono diventata diabetica insulino trattata |
| ANDREA PIZZINI |
Per poter far diagnosi di diabete in realtà è tanto semplice quanto è importante: ci vogliono 2 glicemie a digiuno sopra 126. Mi sento poi di dover sfatare il concetto non sempre vero che chi fa l'insulina è un malato più grave |
| moderatore |
Si potrebbe estendere il concetto di gestione condivisa anche ai casi pediatrici? |
| ANDREA PIZZINI |
Per i bambini è più complesso, per ora non vi sono dati che possa essere vantaggioso |
| donata |
E' più difficile seguire gli anziani, per quanto riguarda il diabete, o i giovani? |
| ANDREA PIZZINI |
E' certamente più complesso seguire gli anziani, perchè spesso hanno più patolgie croniche contemporaeamente. Generalmente una persona con più di 65 anni ha da 3 a 5 patologie croniche contemporaneamente: qui le cose si complicano notevolmente. Inoltre, il concetto di anziano è un concetto non condiviso a livello scientifico, alcuni parlano di 65 anni, altri di 70. Forse però il concetto reale sta nel concetto di fragilità che non ha di per sè un'età stabilita |
| moderatore |
Se capisco bene, dottore, il coinvolgimento del medico di base ha anche una motivazione preventiva; ci sono dei protocolli precisi, in tal senso? screening automatici, misure di questo tipo? |
| ANDREA PIZZINI |
Certo, il medico di famiglia ha l'importantissimo ruolo della ricerca del diabete sommerso di cui parlavamo prima, ovvero sia di cercare tra i propri assistiti quelli che sono affetti da diabete il più precocemente possibile |
| donata |
Esistono delle strutture che intervengono in aiuto degli anziani diabetici? Penso a quelli che non riescono a farsi l'insulina, ad esempio. |
| ANDREA PIZZINI |
La FAND ha in mente il concetto del diabetico guida |
| fernando |
Confermo. Anche alcune strutture sanitarie a dire il vero... io lo sono stato presso il Policlinico di Messina. Dottore la figura del paziente guida è estesa in campo nazionale (a prescindere dalla FAND)? A Messina a tal riguardo sono stati istituiti numerosi corsi di formazione |
| ANDREA PIZZINI |
Non conosco bene l'argomento del Diabetico guida, ma mi sembra una buona idea |
| FIFI |
Quanto tempo passa prima che il diabete sia conclamato? Cioè, può essere che uno lo scopra nel 2008 ma magari lo aveva già negli anni prima? |
| ANDREA PIZZINI |
Una ricerca internazionale dice che in media nel mondo quando, si fa la diagnosi di diabete, in genere sono, in realtà, passti da 4 a 7 anni dalla reale sua comparsa |
| nina |
Ma se il medico di base con 140 di glicemia ti dice non è nulla, noi pazienti che dobbiamo fare dottore? |
| ANDREA PIZZINI |
Confermo che con 140 di glicemia il comportamento adeguato è far ripetere subito la glicemia per conferma e poi iniziare il trattamento con invio in diabetologia |
| donata |
Ma quando il diabete viene in età avanzata (intendo dopo i 50 anni) è più gestibile? Nel senso le glicemie sono più stabili? |
| ANDREA PIZZINI |
A qualsiasi età si diagnostica il diabete le difficoltà sono simili |
| FIFI |
Dottore gentilmente secondo lei quando si scopre il DM1 in un bambino, può essere allora che ce' l'abbia da anni ??? |
| ANDREA PIZZINI |
Nel bambino in genere si parla di diabete di tipo 1 in cui viene a mancare l'insulina! I sintomi sono subito evidenti e gravi |
| donata |
Le è capitato che un anziano abbia sbagliato dosi di insulina? E fatto anche qualche guaio? |
| ANDREA PIZZINI |
Sì, capita che si sbagli, anziani e giovani: infatti si deve informare le persone anche su come comportarsi in caso di errori, ad esempio di ipoglicemia da eccesso di dose. |
| donata |
Accidenti dottore, spero di essere lucida per quando diventerò vecchia! |
| ANDREA PIZZINI |
E' un augurio per tutti |
| fernando |
Dottore, mi conferma che il diabete di tipo 1 è solo su base autoimmune e giovanile? |
| ANDREA PIZZINI |
Sì, il diabete di tipo 1 è quello dei bambini, quando compare manca già fin da subito l'insulina. Il diabete non cambia, anche il tipo 2, se si cambia la cura e si passa all'insulina, sempre di tipo 2 rimane. Il diabete di tipo 2 compare in genere più avanti negli anni e a lungo andare, anche qui si esaurisce la capacità del pancreas di produrre insulina |
| fernando |
Io non avevo ancora 3 anni... e ne ho 38... |
| ANDREA PIZZINI |
Quindi il suo è un diabete di tipo 1 |
| ninocampanella |
A me è stato diagnosticato a 35 anni, non si può stabilirne il tipo con l'esame del c-peptide? |
| ANDREA PIZZINI |
il C-Peptide, frammento che si stacca dalla pro-insulina quando si trasforma in insulina, dice se l'organismo è ancora in grado di produrre o meno insulina |
| ninocampanella |
E che valori deve avere? |
| ANDREA PIZZINI |
Deve essere presente con valori tra 1,1 e 3,3 ng/ml |
| ninocampanella |
Allora 0,14 è tipo 1 |
| ANDREA PIZZINI |
Il C- Peptide viene dosato alla diagnosi per differenziare, poi non ha più molto senso dosarlo |
| donata |
Adesso molti diabetici 2 fanno insullina |
| ANDREA PIZZINI |
L'insulina è la cura più efficace e naturale che ci sia: se manca insulina la si rimpiazza dall'esterno |
| Nugoresu |
Nel diabete di tipo 2 può capitare che (anche a causa dell'insulino-resistenza) il pancreas produca una quantità "eccessiva" di insulina rispetto alla norma? |
| ANDREA PIZZINI |
Sì, è proprio così. Specie nelle fasi iniziali del diabete di tipo 2, infatti i farmaci che si usano all'inizio si chiamano insulino-sensibilizzanti |
| Nugoresu |
Come fa uno a regolare l'insulina da farsi nel tipo 2 dato che il pancreas è "impazzito"? cioè non sai quanto te ne sta dando, allora come fai a sapere quanta te ne serve? |
| ANDREA PIZZINI |
Si regola in base alle glicemie e all'emoglobina glicata |
| fiocco |
Dopo anni di diabete ben controllati con l'alimentazione (se si riesce) la glicata comunque aumenta oppure si tiene a livello normale ? |
| ANDREA PIZZINI |
Purtroppo, il diabete tende a progredire con gli anni |
| moderatore |
Per cercare di ricondure la conversazione sul tema della serata, che conclusioni possiamo trarre? Vedremo mai una maggiore collaborazione tra strutture e figure sul territorio? |
| ANDREA PIZZINI |
La speranza e la sfida è questa, anche perchè il modello può essere in futuro applicato a molte altre patologie croniche. Come riporta il Progetto IGEA del ISS, il diabete mellito è una sorta di modello paradigmatico delle malattie croniche che oggi rappresentano una sfida per i Servizi Aanitari dei Paesi occidentali |
| moderatore |
I medici di base sapranno raccoglierla questa sfida? Lei come medico di base ha una preparazione molto specifica |
| moderatore |
Se non ci sono altre domande, volevo ringraziare il dottor Pizzini per questa interessante serata e fare gli auguri per questo progetto di cooperazione |
| ANDREA PIZZINI |
Grazie a voi per la vivace e stimolante conversazione |
I Servizi specialistici non sono in grado di seguire dalla A alla Z le esigenze delle persone con diabete. Non è nemmeno giusto che lo facciano. Le malattie croniche vanno seguite sul territorio, là dove il paziente vive. La soluzione ideale vede una gestione condivisa nella quale lo specialista imposta alla diagnosi e verifica periodicamente il piano terapeutico ma la continuità dell'assistenza è data dal medico di Medicina generale. Fra questi due poli dell'assistenza ci deve essere però un continuo scambio di dati, un linguaggio comune e un 'protocollo' che stabilisca la giusta divisione di ruoli. Tutto questo ha molti nomi: disease management, gestione integrata o percorsi diagnostici terapeutico-assistenziali.
